La Cámara Federal de Paraná resolvió rechazar el recurso de apelación que presentó una prepaga contra la sentencia que la obligó a brindar cobertura total de la medicación solicitada hasta que resulte medicamente necesario, conforme prescripción de la médica tratante. La enfermedad le impide a la actora trabajar y no puede asumir siquiera el costo del 60% del medicamento.
La Cámara, integrada por Beatriz Aranguren, Cintia Gómez y Mateo Busaniche, resolvió “rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y confirmar la sentencia de primera instancia. Imponer las costas a la parte demandada por resultar vencida, en virtud de lo dispuesto en los artículos 14 y 17 de la Ley 16.986 y 68, primer párrafo, del CPCCN”. Las actuaciones llegaron a la Cámara provenientes del Juzgado Federal Nº2 de Paraná. La demandada fue Swiss Medical S.A. en el marco de un amparo por la Ley 16.986.
La Cámara analizó que la actora interpuso una acción de amparo “contra Swiss Medical SA, a fin de que proceda a autorizar la cobertura de la medicación Dupilumab…”. Relató que “padece asma grave y rinosinusitis crónica con poliposis nasal severa (con obstrucción total) y que ha probado diversos tratamientos contra dicha patología, sin obtener resultados positivos”.
La Cámara entendió que “en la medida en que se encuentran debidamente acreditadas la necesidad del tratamiento y la imposibilidad económica de la amparista de abonar el 60% que no brinda la empresa de medicina prepaga (comprobante de AFIP de inscripción al monotributo categoría A), se concluye que la actitud de Swiss Medical resulta arbitraria”.
Entendió que “ello en virtud de que omitió analizar las circunstancias particulares de la situación de su afiliada y brindarle la cobertura suficiente según sus necesidades, limitando de ese modo su efectivo ejercicio del derecho a la salud. En casos como el de análisis, negar la prestación solicitada implicaría impedir el acceso de la amparista a la misma, abandonándolo a una situación de desamparo inconcebible a la luz de nuestro ordenamiento jurídico”.
El Tribunal evaluó que la demandante indicó que “las patologías que padece le ocasionan una severa dificultad respiratoria y que su calidad de vida ha disminuido notablemente. En consecuencia, su médica tratante le indicó el medicamento objeto del presente amparo”. Acompañó historia clínica, certificado médico, formulario de solicitud de medicamentos y carta documento intimatoria, con su correspondiente respuesta por parte de la demandada.
La respuesta de la prepaga
Swiss Medical contestó el informe argumentando que “no ha incumplido con ninguna obligación frente a su afiliada. Alegó que la medicación requerida no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO), por lo que no está obligada legalmente a otorgar cobertura integral. Resaltó que su parte ofreció asumir el 40% del costo del medicamento, conforme porcentajes mínimos de cobertura legalmente establecidos”.
El juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo y condenó a “Swiss Medical a brindar cobertura integral (100%) de la medicación solicitada hasta que resulte medicamente necesario, conforme prescripción de su médico tratante”.
Los fundamentos de la condena
La Cámara señaló que “importa señalar que esta acción de amparo tiene como objeto principal el derecho a la salud de la amparista y su protección. Este es considerado el primer derecho natural de la persona humana, preexistente a toda la legislación positiva y que resulta de principal rango garantizado por la Constitución Nacional, conforme se ha encargado de señalarlo la Corte Suprema”.
También evaluó que “no se encuentra controvertida en autos la necesidad de la medicación solicitada para tratar la enfermedad que padece la demandante, hallando fundamentación suficiente en los pedidos médicos adjuntos. Tampoco se discute que el medicamento objeto de este amparo no cuenta con cobertura dentro del PMO. Las partes son contestes en cuanto al ofrecimiento de cobertura del 40% del costo por Swiss Medical. La cuestión a resolver consiste en dilucidar si le corresponde a la accionada cubrir la medicación requerida en un 100% o bien, si su ofrecimiento resulta ajustado a derecho”.
Así, la Cámara sostuvo que “de conformidad a lo establecido en el PMO y resoluciones modificatorias y complementarias, la prestación objeto del amparo no encuentra obligatoriedad de cobertura. En consecuencia, el ofrecimiento efectuado por Swiss Medical de cubrir un 40% del costo prestacional de modo alguno puede considerarse ilegal en los términos previstos en el artículo 43 de la Constitución Nacional y la ley 16.986”.
El Tribunal analizó que “la amparista insiste en la necesidad de obtener cobertura total del tratamiento, alegando que es monotributista categoría A y que, teniendo en cuenta que su enfermedad le impide hoy trabajar, no puede asumir siquiera el costo del 60% del medicamento que asciende a la suma de 3.368.235 pesos por caja; y resulta un tratamiento continuo…”, y resaltó que “se advierte que la demandada no ha valorado tales circunstancias que, en los hechos, implican que la requirente no pueda acceder al tratamiento que le ha sido indicado por sus médicos tratantes”. (fuente: APF)
Temas:
prepaga amparo judicial salud
